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Nom - Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone 1 Téléphone 2 Télécopie E-mail Quantité en vrac 0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 >15 Tonnes Nombre de palette 0 1 2 3 4 5 >5 (Palette de 0.975 tonnes soit 65 sacs de 15 Kgs) Autre